Kompletní přepis zprávy o vyšetření prezidenta Miloše Zemana: Jak na tom je?

Interní klinika 1.LF UK a ÚVN Praha
Interní ambulantní oddělení
Ambulance interna

přednosta prof. MUDr. Miroslav Zavoral Ph.D.

Zpráva o ambulantním vyšetření

Pacient: ZEMAN MILOŠ (ING.) 440928/XXXX                                                       ZP:111

Bydliště: Brdičkova 1917/9, Praha 5 15500

Datum: 24.10.2019

Diagnóza: Z000 Celkové lékařské vyšetření (prohlídka)

Další diagnózy:

Nález:
Interní vyšetření – souhrnná lékařská zpráva

Vstupní interní vyšetření ze dne 24. 9. 2019:

Anamnéza

NO – pacient si stěžuje na nestabilní chůzi, pociťuje slabost DK, a sníženou svalovou sílu. V poslední době sklon k nižšímu krevnímu tlaku s ortostatickou hypotenzí a vertigem. Za poslední dva roky váhový úbytek 20kg, nechutenství

Stenokardie, dušnost, palpitace, kašel, teploty, zimnice, dysurické obtíže, bolesti břicha, zvracení, otoky DK – vše neguje

OA – diabetes mellitus 2. typu, nyní na dietě, neuropatie obou KD
FA – probiotika (Mutaflor, Probiofix) Thiamin 1-1-1, Controloc 1-0-0, Lyrica 75mg na noc, Trittico 75mg tbl na noc, Vigantol 20 ggt 1x týdně, Uralyt 1 odm 1-0-0 Abusus: kuřák, alkohol pravidelně
AA – neguje
RA – bezvýznamná k současnému zdravotnímu stavu

Obj.: tělesná hmotnost 85kg, TK 100/70, TF 70, AS prav. Kardinálně kompenzován, eupnoický, anikterický, na hlavě a krku interní nález v normě, astenický habitus, známky dehydratace. Dýchání čisté až k bázím, AS pravidelná, 2. ozvy, bez šelestů.
Břicho měkké, volně prohmatné, palpačně nebolestivé, bez hmatné rezistence. H + S nezv., peristaltika +, tapott. Bilat. Nebol. DK bez otoků, bez zánětu, periferní pulsace +, oboustranně výrazná svalová
hypotrofie, hypotonie, symetrická distální porucha čití.

vyšetření
moč chemicky + sediment negativní, specifická hmotnost 1.015 pH 5, leuko 7, hlen 1 bakterie 0
KO + diff: ery 3.69 Hgb 129 Hct 0.38 objem ery 103

obsah Hgb v ery 35.0 RDW šíře dis. ery 14.8 leuko 7.74 neutrofily 0.671 lymfocity 0.244 monocyty 0.066 eospnofily 0.016 basofily 0.003 neutrofily abs. 5.20 kymfo abs. 1.89 mono abs. 0.51 eo abs. 0.12 baso abs 0.02 trombocyty 162.0 hemokoagulace: PT – čas pacienta 12.8/ PT – čas kontroly 11.3 INR 1.13 APTT pacient 21.5/kontrola 30.0
D – dimer 0.47
minerály: Na 145.1 K 4.49 CL 107.4 Ca 2:20 Ca ionizované 1.18 P 1.16 Mg 0.62 Fe 19.30 urea 1.91 kreatinin 60.2 bilirubin celkový 10.1 přímý
6.8 ALT 0.37 AST 0.52 GGT 2.96 ALP 1.48 LDH 2.22 CK 0.56 CK – MB 0.230 amyláza celková 0.89 pankreatická 0.153 triglyceridy 1.24 cholesterol 4.39 HDL 1.97 LDL 1.86 non HDL 2.4 celková bílkovina 53.5 albumin 31.2 ELFO proteinů (%) albumin 55.0 alfa 1 globulin 4.1 alfa 2 globulin 14.7 beta globulin 11.4 gama globulin 14.8 gama globulin 14.8 index alb/glob 1.22 glukóza 5.99 glykovaný hemoglobin HbA1c 35.0 osmolalita 290 prealbumin 0.220 CRP 0.79 troponin T hs 18 laktát 3.76
feritin 169.8 tranferin 1.6 folát 3.75 vitamin B12 237.6 apolipoprotein A 1.62 B 0.73 IgG 8.68 IgA 2.030 IgM 0.480 TSH 1.500 fT3 3.84 fT4 13.74 kortizol 376.8 TPA 56.0 C peptid 981.5
onkomarkery: Ca 72-4 2.71 Ca 15-3 38.150 Ca 19-9 20. 630 CEA 7.49 AFP 3.290 PSA celkový 1.680 PSA volný 0.268 % fPSA/PSA 0.268 protein S-100b 0.059
infekční serologie: herpesviry – anamnestiucká hladina protilátek, vysoká aktivita v třídě IgG vylučuje primární infekci získanou méně než tři měsíce před odběrem, respirační infekce – anamnestická hladina protilátek
ECHO srdce: Závěr: levá komora normální velikosti, normální tloušťka stěn. Globální systolická funkce LK je dobrá, EF 60%. Bez ložiskových poruch kinetiky. Diastolická funkce – porucha relaxace. levá síň normální velikosti. Nevýznamné degenerativní změny – okrajové zesílení a drobné kalcifikace aortální chlopně, drobná mitrální anulární kalcifikace, jinak chlopenní aparát bez patologického nálezu. Normální
velikost PK a PS. Funkce PK je dobrá. Odhad klidového systolického tlaku v plicnici nelze, nejsou přítomny nepřímé znaky jeho zvýšení. Perikard bez patologické separace.
USG břicha: Závěr: přiměřený ultrazvukový na zobrazených orgánech dutiny břišní a retroperitone.
CT mozku: Obvyklá konfigurace, neprokazujeme ložiskový ani expanzivní proces.
CT hrudníku: skelet bez zjevných patologických ložiskových změn. Plíce jsou rozvinuté, bez zjevných patologických ložiskových změn. Neprokazujeme patologický obsah v pleurálních dutinách. uzliny v hilech a mediastinu nezvětšené. Mediastinum štíhlé.
CT břicha a pánve: normální nález na zobrazených orgánech a anatomických strukturách. Neprokazujeme ložiskové patologické změny zobrazených orgánů a krajin.
CT stehen obou DK: symetrické atrofické změny svalů dorzální a mediální svalové skupiny obou stehen.

z. Distální symetrická neuropatie obou DK s výraznou hyposenzorií.
Těžká sarkopenie s myopatií obou DK na podkladě protein – energetické malnutrice korespondující s imobilitou. Dehydratace. Diabetes mellitus 2. typu na dietě, nyní zcela kompenzován

Dop.: rehabilitaci chůze, intenzifikovanou výživu. K zahájení rehabilitace, včetně návyků rehabilitačních stereotypů, a intenzifikované výživy vhodná krátkodobá hospitalizace, ke které se dostaví
17/10 2019.. Perorálně doporučujeme Nutripudink 2 – 3x denně.

Zpráva z hospitalizace 17. 10. – 20. 10. 2019

Pacient se sarkopenickou malnutricí, zvláště obou dolních končetin a dorsální neuropatií dolních končetin byl přijat k zavedení komplexní výživy, alimentární podpory a rehabilitaci. Za hospitalizace proběhlo neurologické vyšetření se závěrem: Klinické známky distální polyneuropatie, esenciální třas, sarkopenie. Doporučena parenterální léčba Cerebrolysinem 3amp ve 250 ml FR k ovlivnění polyneuropatie. Při přijetí k hospitalizaci zavedena kanyla k parenterální aplikaci výživy. Denně RHC chůze a posílení atrofovaných myopatických svalů obou DK.

laboratorní vyšetření z 17. 10. 2019
urea 2.15 kreatinin 66.4 kyselina močová 371.4 Na 145.4 K 4.09 CL 108.7 Ca 2.28 P 1.45 Mg 0.80 Fe 10.70 vitamin B12 167.90 bili celkový 5.3 přímý 4.0 ALT 0.38 AST 0.49 GGT 2.98 ALP 1.68 amyláza celková/pankreatická 0.71/0.224 triglyceridy 1.69 cholesterol4.64 HDL 1.68 non HDL 3.0 LDL 2.19 albumin 35.3 glukóza 5.7 osmolalita 293.0 CRP 2.34

Z.: Distální symetrická polyneuropatie obou DK s výraznou hyposenzorií. Těžká sarkopenie s myopatií, zvláště na obou dolních končetinách na podkladě protein – energetické malnutrice korespondující s imobilitou Diabetes mellitus 2. typu na dietě, nyní kompenzován.

Dop.: každodenní rehabilitace chůze, péče o dostatečnou hydrataci a výživu, k dietě s vyšším podílem proteinů (sestavené nutričním terapeutem ÚVN) přidat 2 – 3x denně Nutri puding. Medikamentózně Helides 40mf 1-0-0, Trittico 75mg tbl 0-0-1, při
nespavosti, probiotika (Mutaflor, Probio-fix), Thioctacid 600mg tbl 0-1-0, ggt 1x týdně, Uralyt 1 odměrka 1-0-0 ob den. Milgama
i. m. v příštím týdnu. Pravidelné kontroly klinického stavu

24.10.2019 13:52                                                               prof. MUDr. Miroslav Zavoral Ph.D.