Význam operační léčby pro bolesti pohybového aparátu

Operovat, či nikoliv? To je otázka, která trápí lidstvo od pravěku. Je sice pravda, že od doby kamenné, kdy se metodou pokus-omyl prováděly trepanace lebky pro léčbu bolestí hlavy a duševních chorob, ušla chirurgie nemalý kus cesty. Přeci jen v současnosti máme kvalifikovaný personál, sterilní nástroje a moderně vybavené nemocnice, což je mnohem lepší než šaman škrábající díru do lebky pazourkem v jeskyni.

Nyní ale vážně. Nabízí se operace při bolestech a onemocněních pohybového aparátu jako racionální řešení? V následujících odstavcích se zaměříme na několik operačních výkonů, obvykle využívaných při degenerativních změnách či úrazech kloubů, a dle dostupných dat a informací se pokusíme objektivně zhodnotit, zdali mají význam, či nikoliv. Cílem článku rozhodně není odradit čtenáře od operační léčby, nebo dokonce od doporučení ošetřujícího lékaře, ale spíše jej přimět, aby se zamyslel nad tím, zdali bylo skutečně uděláno maximum v podobě konzervativní léčby.

Co operace obnáší?

Nalijme si čistého vína. Každá operační léčba přináší jistá rizika a nejisté výsledky. Počínaje vznikem nevzhledné jizvy, která naruší posunlivost měkkých tkání, přes různě dlouhou rekonvalescenci, možnou medikaci antibiotiky až po kritické komplikace v podobě infekcí, krvácení či zánětů. Podotýkáme, že u miniinvazivních operací, jako jsou například artroskopie, což je prohlédnutí a následné ošetření kloubu za vzniku malé jizvy, jsou tato rizika minimální. Ale zrovna tak mohou být minimální i přínosy.

Představte si následující příklad, kdy pacienta při chronickém přetížení postupně rozbolí rameno. Na základě vyšetření ortopedickým lékařem je pomocí magnetické rezonance a klinických testů (v horším případě jen s pomocí rentgenu a "klinické zkušenosti") stanovena jakási diagnóza, třeba subakromiální impingement syndrom, omartróza, léze rotátorové manžety a další. Brzy nato je provedena operace, po které je pacient nucen nosit ortézu cca 4 týdny, a po jejímž sundání je rameno nejenže stále bolestivé, ale navíc velmi oslabené, a celá paže je na několik dalších týdnů omezená, zranitelná a nepoužitelná. Co bylo na tomto postupu špatně? To se dozvíte v několika dalších odstavcích. Čtěte pozorně.

Syndrom selhání operační léčby

Kromě rizik přímo spojených s výkonem může operace zhoršit i problémy stávající, kvůli kterým je dotyčný léčen. Existuje například tzv. failed back surgery syndrome (zkr. FBSS) neboli syndrom selhání operační léčby zad. Ten se vyskytuje zhruba u 10 až 46 % pacientů po operaci bederní páteře. Číslo je velmi nepřesné, protože FBSS lze těžko vymezit.⁵

Až 90 % bolestí dolních zad je nespecifických, v těchto případech není co operovat, protože bolesti jsou způsobeny biopsychosociálními faktory. Dalších 5 až 10 % bolestí zad je způsobeno bolestmi nervových kořenů, které již mohou operační léčbu vyžadovat, zejména při výskytu neurologických příznaků, jako je ztráta citlivosti dolních končetin anebo výpadky hybnosti. No a pouhé 1 až 2 % bolestí zad je způsobeno jiným onemocněním, více či méně závažným.¹³

Za předpokladu, že je operace správně indikována a precizně provedena, závisí stále do jisté míry na pacientovi, jakého výsledku tato léčba dosáhne. Nadváha, pasivní přístup, kouření a také usilovná snaha dosáhnout jistých sociálních výhod předpovídá to, zdali FBSS vznikne a bolesti tak budou i po odoperování jisté příčiny přetrvávat. Pokud tedy chcete dosáhnout toho, že se po operační léčbě budete cítit lépe, důkladné změně životosprávy se nevyhnete!

Často není ani co operovat

Týká se to nejen zmiňovaných bolestí dolních zad, ale i dalších oblastí. Spousta bolestivých onemocnění pohybového aparátu je díky současnému vědeckému poznání nazývána jako tzv. nespecifická. To proto, že nález vyobrazený z rentgenu nebo magnetické rezonance neodpovídá subjektivním pocitům pacienta. Jinými slovy, zatímco člověk, kterého nic nebolí, má "absolutně zničenou páteř", tak někdo jiný dlouhodobě trpí bez jakéhokoliv objektivního nálezu. Magnetické rezonance zkrátka zobrazují strukturu, nikoliv bolest. Právě proto, že tyto degenerativní změny kloubů pravděpodobně nehrají žádnou roli, tak vlastně není co operativně léčit. Argumentace zní následovně:

• 69 % lidí bez bolestí ve věku mezi 15 až 66 lety má trhliny v labru kyčelního kloubu.¹⁴
• 79 % lidí bez bolestí ve věku mezi 40 až 60 lety má degenerativní změny meziobratlových plotének.³
• 87 % lidí bez bolestí ve věku mezi 51 až 89 lety má alespoň 1 degenerativní změnu chrupavky v koleni.⁸
• 78 % lidí bez bolestí ve věku mezi 40 až 70 lety má zbytnění subakromiální burzy v ramenním kloubu.⁷
• 31 % sportovců má poranění menisků bez jakýchkoliv příznaků.²

Lze tedy tvrdit, že čistě bolest jako taková bez ohledu na degenerativní změny zobrazené na snímku z magnetické rezonance, je spornou indikací k operaci a vždy je potřeba nejprve využít potenciálu rehabilitační léčby.

Jak je potom ale možné, že operace pomáhá od bolesti?

Operace, která je správně indikována a precizně provedena, hraje pochopitelně nezastupitelnou roli v léčbě a představuje tak racionální využití moderní vědecko-technologické medicíny v praxi.

Nicméně i přesto, že některé operační výkony jsou prováděny zbytečně (tedy je operováno to, co problémy ve skutečnosti nezpůsobuje), mají tyto zákroky terapeutický účinek. Jak je to možné? Jednoduše, i operace může působit jako prosté placebo. Stačí tak pouhé vytvoření jizvy a pacient se vzbudí spokojený a "vyléčený". Které operační výkony prokazatelně působí jako placebo?

• Artroskopický debridement artrotického kloubu neboli prostě "vyčištění" kloubní chrupavky či "úklid" kloubní štěrbiny. To zjistil již Moseley v roce 2002, kdy nechal provést artroskopickou operaci kolene s artrózou 180 pacientům, u kterých měla placebo skupina stejné výsledky jako skupina probandů s precizně provedenou operací. Jaký je to paradox, když nepotřebujete toho nejkvalifikovanějšího ortopeda v kraji, ale postačí felčar, který zvládne vytvořit a obstojně zašít ránu, aby se Vaše koleno "uzdravilo".

• Otevřený debridement úponových šlach extenzorů předloktí, jinými slovy "oškrábání" bolestivé šlachy u laterální epikondylitidy humeru neboli "tenisového lokte".

• Vertebroplastika u osteoporotických kompresních fraktur nebo také zpevnění prasklého obratle injekčním zavedením kostního cementu.

• Intradiskální elektrotermální terapie, tedy spálení volných nervových zakončení a rozvolněných vazů v meziobratlové ploténce.

Dle současného vědeckého poznání se tedy tyto konkrétní výkony nijak neliší od falešné operace, co se pozitivního účinku na bolest týče. Nebo alespoň podle rozsáhlého systematického přehledu, který zahrnoval výsledky všech dostupných randomizovaných kontrolovaných studií.¹⁰

Rehabilitační léčba má velmi slibné výsledky

Konzervativní terapie má v určitých případech stejnou úspěšnost jako operační léčba. Lze to dokázat nejen úspěchem falešné (placebo) operace, jak jsme si již popisovali, ale také srovnáním výsledků operační a konzervativní léčby v horizontu týdnů, měsíců a dokonce i několika let. U pacientů, kteří zodpovědně rehabilitují, pak dochází ke zlepšení, nehledě na to, zdali podstoupili operaci, či nikoliv. Zde uvádíme pár příkladů:

• Jedná se o poranění menisků kolenního kloubu, kdy se výsledky operační a konzervativní léčby velmi podobají jak z krátkodobého, tak i dlouhodobého hlediska.¹⁸ Autoři další rozsáhlé studie poukazují na nejisté přínosy a možná rizika částečného odstranění menisku neboli meniskektomie¹⁷ a pozitivní výsledky jsou navíc shodné s placebo operací.¹⁶ Konzervativní terapie by tedy měla být preferována, ostatně jak doporučuje dokonce i ortopedický operatér.⁹

• Sporná je také nutnost rekonstrukce utrženého předního zkříženého vazu v koleni. Mladí a aktivní dospělí dosahují stejných pozitivních výsledků, ať již podstoupili časnou operaci a následnou rehabilitaci, nebo pouze rehabilitují.⁶ Tato studie sice nedokazuje, že by byla operace předního zkříženého vazu zbytečná, ale zřejmě není až tak stěžejní, jak by se mnozí domnívali.

• Dále autoři rozsáhlé studie doporučují absolvovat nejprve 12měsíční rehabilitační program zaměřený na progresivní zatěžování pro léčbu tendinopatie (bolestivého onemocnění úponových šlach), neboť se konzervativní léčba jeví jako účinnější oproti operační.⁴

• Rehabilitační program přináší stejné výsledky jako brzká diskektomie (chirurgické odstranění výhřezu ploténky), přičemž má dokonce lepší význam pro pracovní status.¹

• A konečně, podíváme-li se na rozsáhlé studie, které porovnávají operační a konzervativní léčbu subakromiálního impingement syndromu nebo léze rotátorové manžety ramenního kloubu, tak zjistíme, že výsledky jsou velmi podobné. Autoři tak pro nízké náklady a minimální rizika doporučují rehabilitaci.^12,15

Začít poctivě rehabilitovat se tedy vyplatí dvojnásob. Nejen, že se tak s nejvyšší pravděpodobností vyhnete operaci, ale kdyby to přeji jen nevyšlo, budete mít usnadněnou práci, která po případné operaci následuje. Cvičení se tak jako tak nevyhnete!

Závěrečný konsenzus

Konečně, na základě současného vědeckého bádání můžeme konstatovat, že:

• Degenerativní změny kloubů zřejmě nesouvisí s pociťovanou bolestí.
• Jejich operační léčba tak obvykle působí pozitivně jakožto placebo.
• Každá operace by vždy měla být provázena důkladnou rehabilitační léčbou.
• V některých, zde uvedených případech, může být dokonce konzervativní léčba lepším řešením než operace.

Abychom tedy v závěru článku dospěli k nějaké shodě a nezanechali více otázek než odpovědí, tak uvádíme následující řešení. To zní, že pokud není zdravotní stav pacienta takový, že by vyžadoval okamžitý chirurgický zákrok, je namístě vyzkoušet nejprve konzervativní terapii. Ta by ovšem měla být opravdu důkladná, zahrnující všechny aspekty zdravého životního stylu. Nestačí tedy párkrát zatejpovat, namasírovat, aplikovat ultrazvuk, nebo cvičit hodinu týdně (plus občas doma u televizních novin), ale je potřeba stanovit přesný progresivní plán, který vede k úpravě spánkového, stravovacího, psychosociálního a pohybového režimu.

Potenciál konzervativní terapie může být opravdu velký a byla by velká škoda jej nevyužít. Spousta pacientů je s výsledky konzervativní léčby spokojena natolik, že odmítají plánované operace! Pamatujte, že byť není stoprocentně jisté, zdali rehabilitační léčba operaci odvrátí, tak si můžete být zatraceně jisti v tom, že po ní bude následovat.

Použité zdroje:
1. Abou-Elroos, Doaa Abdelmohsen, Mirvat Abd El-Hameed El-Toukhy, Ghada Sanad Nageeb, Essam Abdelhameed Dawood a Safwat Abouhashem. Prolonged Physiotherapy versus Early Surgical Intervention in Patients with Lumbar Disk Herniation: Short-term Outcomes of Clinical Randomized Trial. Asian Spine Journal [online]. 2017, 11(4), 531-537 [cit. 2020-11-11]. ISSN 1976-1902. Dostupné z: doi:10.4184/asj.2017.11.4.531
2. Beals, Corey T., Robert A. Magnussen, William C. Graham a David C. Flanigan. The Prevalence of Meniscal Pathology in Asymptomatic Athletes. Sports Medicine [online]. 2016, 46(10), 1517-1524 [cit. 2020-11-11]. ISSN 0112-1642. Dostupné z: doi:10.1007/s40279-016-0540-y
3. Brinjikji, W., P.H. Luetmer, B. Comstock, et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. American Journal of Neuroradiology [online]. 2015, 36(4), 811-816 [cit. 2020-11-13]. ISSN 0195-6108. Dostupné z: doi:10.3174/ajnr.A4173
4. Challoumas, Dimitrios, Christopher Clifford, Paul Kirwan a Neal L Millar. How does surgery compare to sham surgery or physiotherapy as a treatment for tendinopathy? A systematic review of randomised trials. BMJ Open Sport & Exercise Medicine [online]. 2019, 5(1) [cit. 2020-11-11]. ISSN 2055-7647. Dostupné z: doi:10.1136/bmjsem-2019-000528
5. Daniell, James R. a Orso L. Osti. Failed Back Surgery Syndrome: A Review Article. Asian Spine Journal [online]. 2018, 12(2), 372-379 [cit. 2020-11-11]. ISSN 1976-1902. Dostupné z: doi:10.4184/asj.2018.12.2.372
6. Frobell, R. B., H. P. Roos, E. M. Roos, F. W. Roemer, J. Ranstam a L. S. Lohmander. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. BMJ [online]. 2013, 346(jan24 1), f232-f232 [cit. 2020-11-13]. ISSN 1756-1833. Dostupné z: doi:10.1136/bmj.f232
7. Girish, Gandikota, Lucas G. Lobo, Jon A. Jacobson, Yoav Morag, Bruce Miller a David A. Jamadar. Ultrasound of the Shoulder: Asymptomatic Findings in Men. American Journal of Roentgenology [online]. 2011, 197(4), W713-W719 [cit. 2020-11-13]. ISSN 0361-803X. Dostupné z: doi:10.2214/AJR.11.6971
8. Guermazi, A., J. Niu, D. Hayashi, et al. Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: population based observational study (Framingham Osteoarthritis Study). BMJ [online]. 2012, 345(aug29 1), e5339-e5339 [cit. 2020-11-13]. ISSN 1756-1833. Dostupné z: doi:10.1136/bmj.e5339
9. Kise, Nina Jullum, May Arna Risberg, Silje Stensrud, Jonas Ranstam, Lars Engebretsen a Ewa M Roos. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ [online]. 2016. [cit. 2020-11-13]. ISSN 1756-1833. Dostupné z: doi:10.1136/bmj.i3740
10. Louw, Adriaan, Ina Diener, César Fernández-de-las-Peñas a Emilio J. Puentedura. Sham Surgery in Orthopedics: A Systematic Review of the Literature. Pain Medicine [online]. 2017, [cit. 2020-11-11]. ISSN 1526-2375. Dostupné z: doi:10.1093/pm/pnw164
11. Moseley, J. Bruce, Kimberly O'Malley, Nancy J. Petersen, et al. A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. New England Journal of Medicine [online]. 2002, 347(2), 81-88 [cit. 2020-11-13]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa013259
12. Nazari, Goris, Joy C. MacDermid, Dianne Bryant, George S. Athwal a Wisit Cheungpasitporn. The effectiveness of surgical vs conservative interventions on pain and function in patients with shoulder impingement syndrome. A systematic review and meta-analysis. PLOS One [online]. 2019, 14(5) [cit. 2020-11-18]. ISSN 1932-6203. Dostupné z: doi:10.1371/journal.pone.0216961
13. O’Sullivan Peter B, J P Caneiro, Mary O’Keeffe, Anne Smith, Wim Dankaerts, Kjartan Fersum a Kieran O’Sullivan. Cognitive Functional Therapy: An Integrated Behavioral Approach for the Targeted Management of Disabling Low Back Pain. Physical Therapy [online]. 2018, 98(5), 408-423 [cit. 2020-11-13]. ISSN 0031-9023. Dostupné z: doi:10.1093/ptj/pzy022
14. Register, Brad, Andrew T. Pennock, Charles P. HO, Colin D. Strickland, Ashur Lawand a Marc J. Phillippon. Prevalence of Abnormal Hip Findings in Asymptomatic Participants. The American Journal of Sports Medicine [online]. 2012, 40(12), 2720-2724 [cit. 2020-11-13]. ISSN 0363-5465. Dostupné z: doi:10.1177/0363546512462124
15. Ryösä, Anssi, Katri Laimi, Ville Äärimaa, Kaisa Lehtimäki, Juha Kukkonen a Mikhail Saltychev. Surgery or conservative treatment for rotator cuff tear: a meta-analysis. Disability and Rehabilitation [online]. 2017, 39(14), 1357-1363 [cit. 2020-11-18]. ISSN 0963-8288. Dostupné z: doi:10.1080/09638288.2016.1198431
16. Sihvonen, Raine, Mika Paavola, Antti Malmivaara, Ari Itälä, Antti Joukainen, Heikki Nurmi, Juha Kalske a Teppo L.N. Järvinen. Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear. New England Journal of Medicine [online]. 2013, 369(26), 2515-2524 [cit. 2020-11-13]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa1305189
17. Thorlund, J. B., C. B. Juhl, E. M. Roos a L. S. Lohmander. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ [online]. 2015, 350(jun16 3), h2747-h2747 [cit. 2020-11-13]. ISSN 1756-1833. Dostupné z: doi:10.1136/bmj.h2747
18. Xu, Jiang a Fei Bian. Pain related risk factors after arthroscopic minimally invasive treatment of meniscus injury of knee joints. Experimental and Therapeutic Medicine [online]. 2020 [cit. 2020-11-10]. ISSN 1792-0981. Dostupné z: doi:10.3892/etm.2020.8953