S covidem, nebo na covid? Určit příčinu úmrtí není tak snadné, jak se zdá

Honzo, vy jste se vydali do pátrání po statistikách, které se týkají covidu-19. To vás přivedlo až k velmi komplexním datům, která odhalují, jak se měnily příčiny úmrtí obyvatel Česka od rakousko-uherských let až po dnešek. Co jste se tedy dozvěděli?
Pro nás byla klíčová otázka, co vlastně znamená „s covidem“, co znamená „na covid“, jak vlastně vůbec definovat příčinu úmrtí. Protože to není tak přímočará věc, jak to na první pohled vypadá, co je vlastně tedy ta jedna příčina úmrtí, kterou sledujeme. Postupně jsme se nořili hlouběji a hlouběji do historie, protože odpověď tady na tuto otázku není jen v současnosti. Neexistuje mechanismus, podle kterého se prostě určí, kdo zemřel „s covidem“, kdo zemřel „na covid“ - podobně je to vlastně s jinými nemocemi než je covid-19. Pátrali jsme, jak vznikala pravidla pro to, jak se určuje ta příčina úmrtí. A dostali jsme se až do bodu, od kterého jsou k dispozici historická data, což je rok 1919. Takže máme vlastně stoletou časovou řadu, kde jsme sledovali, na co lidi, kteří žili na území českých zemí, umírali.

Než se pustíme do toho celého rozboru, připadalo ti něco z těch dat jako taková jednotící linka za těch 100 let?
Je tam spousta příběhů, do kterých jsme se v tom článku ponořili, ale jedna věc, která je ohraničuje, je naděje dožití. příčiny úmrtí a délka života spolu úzce souvisí. Ještě v roce 1830, kdy se ta data začínají nějak dávat dohromady, byla naděje dožití 28 roků, což je vlastně stejné jako třeba v 8. až 10. století na území českých zemí. Tehdy se lidi dožívali osmadvaceti let. Dnes je to zhruba 80 nebo necelých 80 let. Takže žijeme třikrát déle.

Čím to je, že je ten rozdíl tak velký?
Klíčová je změna v novorozenecké úmrtnosti a s tím související mateřské úmrtnosti, která se obrovsky propadla. Ještě v 19. století asi třetinu ze všech úmrtí v českých zemích tvořili novorozenci, v 50. letech 20. století už to byla jen desetina. A v roce 89 už jen půl procenta a dál to klesá. Dnes se bavíme o nějaké desetině procenta nebo ještě méně ze všech zemřelých. To je jeden z klíčových trendů, který způsobuje, že se naděje dožití  během 19. a 20. století podstatně zvýšila. Další je třeba eradikace některých infekčních nemocí, hlavně tuberkulózy, která působila problémy v celé první polovině 20. století. To jsou hlavní historické trendy, díky kterým se protáhla délka života z tehdejších osmadvaceti na nějakých 50, 60 let v první polovině 20. století.

Takže to neznamená, že by se na začátku 19. století nikdo nedožil 70 let, ale prostě bylo více lidí, kteří umírali velice mladí?
Ne, ne. Stejně jako v historických učebnicích najdeme, že v Egyptě se faraoni nedožívali 30 let, ale podstatně delšího života. Zkrátka někdo se toho věku dožil a když odečteme tu kojeneckou úmrtnost, pokud už přežijete ten porod a první nejrizikovější rok, tak je naděje dožití už podstatně vyšší. Ale pořád v té době nepřesáhla 50 let.

Když se tedy díváme na příčiny úmrtí, proč je důležité je tak přesně znát? Co všechno se od nich odvíjí?
Medicína je pečlivě sleduje. A může se na základě toho rozhodovat, do čeho investuje peníze, čas, pozornost, právě na základě toho, jaké jsou ty příčiny úmrtí, které se rozhodne zapsat. Dobře to vidíme teď v době koronaviru. V přímém přenosu sledujeme, že určení příčiny smrti může být pro nějaké téma důležité.

Co všechno musíme mít na paměti tedy z historie, pokud chceme pochopit, jak moderní medicínské statistiky fungují a proč vlastně mají smysl?
Klíčové je rozhodnutí, co statistika považuje za příčinu úmrtí. Do zhruba poloviny 20.století to byla ta bezprostřední příčina úmrtí. Pokud jste měli vysoký tlak a zemřeli na infarkt, tak se tam zapsal infarkt. Dnes je to naopak. Dnes je klíčová základní příčina úmrtí, základ řetězce, který ke smrti vede. To znamená, že dnes by se zapsal spíš ten vysoký tlak. To je vlastně hlavní změna, která proběhla někdy ve 20. století a která napovídá, co dnes považujeme za příčinu úmrtí. Pravidla se postupně vyvíjí, vyvíjela se celé 20. století. A zase to můžeme dobře vidět na příkladu covidu-19, kde teprve loni v dubnu se objevila přesná pravidla pro lékaře, jak ho mají zapisovat. Teď nedávno dorazila na Ústav zdravotnických informací a statistiky další dávka přesnějších pravidel pro lékaře a další dávka diagnóz, které se týkají stavu po covidu. Jedná se o dynamický systém, který se pořád mění a pokud chcete pochopit, jak funguje teď, musíte se podívat hlouběji do minulosti, jak fungoval dřív a čím jsou ty změny motivované.

Dívali jste se na statistiky úmrtnosti z různých období. Rozčlenili jste je do několika skupin - do konce první světové války, druhé světové války, éry komunistické totality a období posledních 30 let. Když se díváš na ta data, co byly pro tebe nejvýraznější momenty? Myslím ty, které určují, jak se vůbec k těm datům vztahujeme nebo co prozrazují zajímavého o životě a fungování společnosti.
Asi i v souvislosti s dneškem je zajímavý vývoj po první světové válce, kde byla obrovská nadúmrtnost na infekční nemoci, speciálně na španělskou chřipku. To tam v datech vidíme. Je opravdu vidět, jak obrovsky zvyšovala úmrtnost v prvních poválečných letech.

Potom je zajímavá druhá světová válka, kdy vidíme konkrétní výrazné momenty, například heydrichiádu a popravy s ní spojené a potom rok 1945 a osvobozovací boje. Zajímavé je sledovat i dlouhodobé trendy, kde je klíčový poměr tří skupin chorob - infekčních nemocí, nemocí srdce a oběhové soustavy a rakoviny. Ten se v průběhu 20. století dost výrazně měnil. Třeba infekční nemoci prakticky vymizely, až teď se pomaličku zase vrací. Nemoci oběhové soustavy nám zase určují naději dožití. To je v tuto chvíli nejdůležitější křivka indikující, jak žijeme.

V úvodu jsi zmiňoval, že dnešní naděje na dožití se velmi dramaticky změnila třeba v porovnaní s počátkem 19. století. Co byly, co se týče dlouhověkosti zdejší populace, nějaké nejvýraznější momenty, které lze z dat vyčíst? Zmiňoval jsi konec války - byl třeba z tohoto hlediska důležitý i komunistický režim, tehdejší veřejné zdraví?
Určitě. Před tím je ještě zajímavý přelom 19. a 20. století, kdy se navzdory válce délka života prodloužila asi o 40 % během jedné generace. To je první zásadní moment. Potom se život prodlužoval dlouho poměrně stabilně, lineárně, až někam do komunistické éry. Od začátku 60. do konce 80. let délka života stagnovala. Dokonce u mužů se skoro celé desetiletí zkracovala. Za normalizace zkrátka délka života nerostla, navzdory poměrně mohutným investicím do zdravotnictví. Nemoci oběhové soustavy tehdy stály za historicky nejvyšším množstvím úmrtí v Česku - asi pětapadesáti procenty. A hodně se to svádí právě na konzumerismus té doby, my ho tam máme ve zkratce jako bůček, pivo a cigára.

Dařilo se v těch jednotlivých obdobích v Česku přesně určovat příčinu úmrtí? Pokud se tedy bavíme o tom, jak je to důležité, abychom se dozvěděli něco o společnosti. Dá se říct, že ty české statistiky jsou přesné?
Úplně přesné samozřejmě ne. Za těch 100 let, což je jedna z částí toho našeho článku, se zpřesňují. Na začátku 20. století třeba velký podíl úmrtí spadá na jednu diagnózu, a to je stáří. Což je z dnešního pohledu nepřesná diagnóza a vždycky se najde nějaká přesnější.

Pracujeme s číselníkem mezinárodní klasifikace nemocí. Ten jednou za 10 let prodělá změnu a zpřesní se, protože se zjemní diagnózy. Tímto způsobem by se mělo dospět k ještě přesnější klasifikaci. Zpřesňuje se hlavně v posledních letech. Ale samozřejmě je tam stále spousta různých nepřesností, které vidíme i v současnosti. Třeba v 80. letech, když nejvíce lidí umíralo na nemoci oběhové soustavy, lékaři měli tendenci zapisovat úmrtí, která se jim nechtělo řešit, jako zástavu srdce nebo aterosklerózu, což je ucpání tepen, apod. Takže byla tato skupina z nějaké části nadreprezentovaná. Ale ty nepřesnosti nejsou takové, aby nám to bránilo v datové interpretaci hlavních trendů.

Dá se to vztáhnout právě i na onemocnění covid-19, jestli lidé umírají „na covid“ anebo „s covidem“? Jakým způsobem české úřady v klasifikaci postupují teď?
Určitě. To je klíčová otázka, kterou jsme si položili na začátku toho článku, to je to, co nás zajímalo – jak to vypadá, když někdo zemře „s covidem“ nebo „na covid“ z pohledu statistiků nebo lékařů, kteří zapisují úmrtí. Dostali jsme se poměrně blízko k procesu, který začíná vyplněním listu o prohlídce zemřelého. Následně s tím listem pracují statistici a snaží se z něj odvodit, která z diagnóz je příčinou úmrtí. My jsme měli k dispozici studii, o které mluvil ministr zdravotnictví na tiskovce v listopadu. Z ní plyne, že 27 % lidí, kteří byli pozitivní a zemřeli v první polovině minulého roku, mělo pravděpodobně pouze covid-19. Dalších 64 % mělo kromě toho také nějakou chronickou nemoc, obvykle nějakou srdeční poruchu nebo diabetes. Zbývajících 9 % podlehlo spíše akutní příčině, například infarktu nebo úrazu.

A má to rozlišování smysl? Je v důsledku důležité, jestli dotyčný zemře na covid anebo s covidem, když je zřejmé, že k těm častějším úmrtím prostě dochází a bez pandemie by nenastaly?
My jsme to řešili se Šárkou Daňkovou z ÚZISu, která je hlavní metodičkou. Zodpovídá za to, jak se určuje příčina úmrtí. Sama nám říkala, že pro ni není úplně podstatné, zda budou úmrtí ve výsledku vyhodnocena „s covidem“ anebo „na covid“. Podstatnější je, že k těm častějším úmrtím zkrátka dochází a potvrzuje to statistika tzv. nadúmrtnosti - počtu zemřelých nad dlouhodobým průměrem. Tahle statistika ukazuje, že loni zhruba do konce listopadu zemřelo o 11 651 lidí víc oproti dlouhodobému průměru. Z těch oficiálních čísel jsou asi dvě třetiny nebo ještě o něco víc oběti covidu. Takže my vidíme nějakou část, u které nemůžeme říct, že jsou to oběti covidu, ale jsou nad tím průměrným číslem.

Takže víme, že ta nemoc má nějaký dopad na demografii. I přesto, že bychom to tak nemuseli nazývat ve statistikách.
Přesně tak. Jedná se o lidi, kteří asi mohou být oběti covidu a statistikám unikli. Ale větší část jde zřejmě na konto vyšší sebevražednosti nebo dopadu osamocení v sociálních zařízeních nebo případně tomu, že se lékaři nemohli naplno věnovat pacientům s jinými diagnózami. Ale úplně přesné rozlišení, jestli je to „s covidem“ nebo „na covid“, tady není klíčové.

Během pandemie se také často objevují mezinárodní srovnání. Když se, Honzo, díváš na ta data, jsou ta srovnání relevantní? Jinými slovy vycházejí ty statistiky ze stejných údajů, můžeme je porovnávat?
Do nějaké míry je srovnat můžeme, ale je to spíš komplikované. Může tam být celá řada problémů. Od Mezinárodní zdravotnické organizace, která je zodpovědná za pravidla pro určování příčin úmrtí, dostaly státy nějaká pravidla, nějaké diagnózy do číselníku. Teprve v průběhu pandemie si je samy nějak zanesly do číselníku a nějakým způsobem daly k dispozici ta pravidla lékařům.  A jak se zanesou, to záleží přímo na těch samotných zemích. Každý stát má trošku jiná pravidla a i když jsou třeba hodně detailní, můžou se poměrně výrazně podepsat na statistikách. I z jiných dat víme, že co se týče covidu-19, srovnání mezi zeměmi spíš nefunguje. A není to jenom covid, podobně je to s jinými diagnózami, které jsou v dané zemi historicky nadreprezentované nebo podreprezentované.

Je to tedy ale složité i přesto, že existuje mezinárodní kategorizační systém, který jsi zmiňoval?
Přesně tak. I když existuje nějaký nadřazený systém, mezinárodní klasifikace nemocí, jednotlivé země s ním pracují lehce odlišně. Takže srovnání jsou komplikovaná. V hlavních obrysech sice budou dávat smysl, ale když se zaměříme na některé detaily, jako je třeba právě srovnání úmrtnosti na covid, můžeme narazit na rozdíly.

Jaká rizika může mít z hlediska zdravotnictví nebo třeba i demografie a statistik skutečnost, že se v tuto chvíli hledá jedna konkrétní příčina úmrtí?
On je možná problematický celý ten koncept toho, že umíráme na jednu příčinu, jednu diagnózu, kterou potřebujeme zavést do statistik. Během života se nabaluje více zdravotních problémů, a který z nich stojí přímo za úmrtím, to je dost obtížné a často arbitrární říct. Například u covidu-19 nevíte, jestli právě on zabíjí, anebo je to zdravotní komplikace, komorbidita, kterou ten člověk má. Takže koncept jedné příčiny úmrtí může být trošku komplikovaný. Existuje jedna varianta, takový krok stranou, říká se mu sdružené příčiny úmrtí. To je sledování diagnóz, které se nám v průběhu života nashromáždily a přispěly k úmrtí. Právě sdružené příčiny úmrtí mohou být trošku chytřejší odpovědí na to, jak by mohla vypadat statistika. A v případě covid-19 by byla elegantní odpověď, že u těch, kteří zemřeli pozitivní na covid, to není ani s covidem, ani na covid, že to je obojí najednou.

Co všechno se vlastně prostřednictvím těchto dat dozvídáme? Když se na ně podíváme s odstupem třeba 30, 40 let, tak jako jste to udělali vy, co všechno se o společnosti můžeme vlastně dozvědět?
Je toho docela hodně. Když se podíváme na každou kapitolu nemocí, to znamená na nemoci oběhové soustavy, infekce, autonehody, sebevraždy, každá ta linka nám o společnosti něco prozradí. Každá zvlášť vypráví nějaký příběh. Asi úplně klíčový trend je úbytek obětí nemocí srdce a oběhové soustavy v posledních 30 letech, který říká, že možná žijeme zdravěji. Určitě to vypovídá o tom, že medicína pokročila a existuje poměrně hodně medikace na nemoci srdce. Zároveň se v tomto ohledu zlepšila i akutní medicína. To hodně vypovídá o současnosti. Minimálně do roku 2013, 2015 sledujeme pozitivní trend. Posledních pět let se nám naděje dožití přestala zvyšovat. Takže jsem zvědavý, jestli, až se na data podíváme o 30 let později, zjistíme, že tento pozitivní trend bude pokračovat. Anebo jestli se ukáže, že v této době se zastavil a otočil se.