Porozumět závažné nemoci, která pacienta pravděpodobně připraví o život – to je úkol nemocničních paliativních týmů, jejichž počty v posledních letech v českých nemocnicích rostou. Na základě hodnot a preferencí nemocného je pak vytvořen plán péče, co a kde by chtěl pacient v závěru života čerpat. Pilotní projekt, který mapoval práci paliativních týmů, přitom ukázal, že díky nim mají lidé kvalitnější život, ačkoliv ve většině případů čerpají menší množství nákladné péče – a to bez dopadu na délku života. O prvních výsledcích projektu hovořil na 11. ročníku konference Prague International Health Summit, která se konala 25. a 26. května v Praze, předseda České společnosti paliativní medicíny Ondřej Kopecký.
„Kdybychom se ohlédli deset let zpátky, většina nemocničních manažerů a lékařských autorit se ptala, co to paliativní péče v nemocnici je a k čemu by byla dobrá. To jsou ti hodní, co mluví s umírajícími, aby umírali méně smutně a smířili se s tím, že život jednou končí. A měli by občas dostat něco na bolest, protože konec života je bolavý. Ale to my už tu všechno máme, tak proč bychom ještě měli mít specialisty? V konfrontaci s tímto pocitem nám ale literatura říká, že paliativní týmy přinášejí krom lepší kvality života i úsporu. Když si pak představíte 48letou ženu s generalizovaným karcinomem, co jí nabízíme? Co nejdelší život, co nejefektivnější léčbu a kontrolu symptomů. Jenže když si představíte, že vy jste ta žena, nebo jde o vaši manželku, tak vám možná běží hlavou i jiné otázky, než kontrola symptomů a doba přežití. Když si promítneme perspektivu z pohledu těch, kterých se situace skutečně týkají, objeví se řada dalších otázek. A odpovědi na tyto otázky hledají specializované paliativní týmy,“ vysvětluje Ondřej Kopecký.
Hlavním nástrojem nemocničních paliativních týmů tak podle něj nejsou morfin a hospic, ale schopnost mluvit s pacientem o tom, co je v jeho životě důležité, doprovázet ho emočně náročnou situací, koordinovat rozvahu všech profesionálů, kteří do péče vstupují, z nabídky vybrat to, co je zajímavé pro pacienta, a zajistit respekt k jeho volbě. Tým přitom netvoří plán péče jen pro optimální průběh, ale i pro ten neoptimální. Přemýšlí tak spolu s pacientem o různých alternativách a společně se připravují na různé varianty.
Vstup paliativní péče je na místě už ve chvíli, kdy pacient dostane diagnózu pokročilé malignity nebo třeba nevyléčitelného neurodegenerativního onemocnění. Nejde tedy rozhodně o terminální péči během dnů před úmrtím, a ani o péči v závěru života čítající týdny či měsíce. V rámci paliativní péče je třeba naplánovat, jak budou tyto fáze probíhat a jak bude žít nejen pacient, ale i jeho pečující. Je tak třeba odpovědět na otázky, kde chce člověk toto období strávit, jaké intervence je během něj ochoten podstupovat a jaké služby by jemu a jeho blízkým měly být k dispozici.
„Abychom tyto otázky mohli s pacientem otvírat, je třeba, aby nám byl partnerem už v průběhu svého závažného onemocnění. To je časná paliativní péče, kdy s pacientem komunikujeme jeho základní potřebu rozumět nemoci – co potřebuje pacient o své nemoci vědět a co potřebuje k tomu, aby se mohl dobře rozhodovat v průběhu vývoje nemoci a dobře vybírat z medicínské nabídky, kterou mu nejrůznější experti dávají. Měl by mu být představen koncept smysluplnosti a přiměřenosti péče tak, abychom nedávali medicíny ani moc, ani málo,“ přibližuje Ondřej Kopecký s tím, že přiměřená péče vyžaduje dvojí expertízu – na straně lékařů, ale také nemocného a jeho rodiny, kteří zvolí, co do jejich života patří a co ne.
Méně hospitalizací i záchranek
Využití paliativní péče mění to, jak lidé čerpají péči v závěru svého života. Podle dat ÚZIS přitom bylo v letech 2020 a 2021 v posledních šesti měsících před úmrtím hospitalizováno třikrát a více 20 procent pacientů, opakovaně je pak hospitalizována skoro polovina lidí. Nejde ovšem o české specifikum. Podle britských dat z roku 2017 byl každý desátý pacient na akutním lůžku v posledním roce života, přičemž tito lidé zkonzumují celou čtvrtinu hospitalizačních dní.
„To je přesně prostor, na který cílí paliativní týmy. Spolu s ministerstvem zdravotnictví jsme si tak položili otázku, zda něco takového může v Česku fungovat a jak. Připravili jsme proto metodiku, která se ověřila na sedmi týmech, šesti pro dospělé a jednom pro děti. Za dobu trvání projektu, což byly necelé dva roky, jsme zařadili 3500 nemocných,“ načrtává Kopecký.
Základním indikačním kritériem pro zavolání týmu byla pro zdravotníky otázka, zda by je překvapilo, kdyby pacient během roku zemřel. Pokud je odpověď, že ne, měl by lékař zvážit, zda neexistuje něco, na co sám nestačí, a v takovém případě je na místě zavolání konzultanta.
Data z pilotního projektu už analyzoval ÚZIS a podle daných parametrů byla také zpětně dokalkulována srovnávací skupina. Sledovalo se, o jaké pacienty se paliativní tým stará, co se děje, když přichází na scénu, jak péče končí a co si o ní pacienti myslí. Ve finále tak bylo monitorováno kolem 150 parametrů.
Předběžná čísla ukázala, že během hospitalizace dostal pacient průměrně 3,5 intervence týmu, přičemž více než polovina lidí měla onkologické onemocnění. 30 procent lidí zemřelo během hospitalizace, 70 procent bylo propuštěno do ambulantní péče nebo hospicu. Téměř 70 procent intervencí paliativního týmu přitom spočívalo v práci s porozuměním nemocného – co má za nemoc, co to přináší, co se dá očekávat od léčby a co z toho, co se nabízí, dává pacientovi smysl.
„Rozhovor neprobíhá tak, že bychom přišli a řekli: toto je pro vás k dispozici, my vám to teď vysvětlíme. Probíhá to tak, že hledáme hodnotový svět a porozumění pacienta, a na jeho konkrétní potřebu dáváme nabídku, co medicína umí. Polovina našich intervencí je doprovázena složitější emocí na straně pacientů nebo rodiny, takže 46 procent intervencí zahrnovalo psychologickou nebo sociální podporu,“ popisuje Ondřej Kopecký.
Třetí nejčastější činností týmu pak bylo zajištění návaznosti služeb a efektivního průchodu systémem, čtvrtou pak péče o kontext, tedy emoce blízkých, komunikaci v rodině či sdělování špatných zpráv dětem. Až na pátém místě figurovalo hledání přiměřenosti péče, symptomová intervence a samotná péče o pacienta v terminálním stavu.
„Když jsme se podívali na výstupy, ukázal se překvapivě dramatický dopad na konzumaci intenzivní a resuscitační péče. V posledních 12 měsících života dramaticky poklesla četnost hospitalizací na akutním lůžku, četnost výjezdů záchranky k člověku v posledním roce života i počet operačních výkonů. A chci zdůraznit, že paliativní týmy nechodily a neříkaly: nenechte se operovat, nejezděte záchrankou, budete mít lepší život a systém ušetří. Paliativní týmy chodily a říkaly: pane Nováku, jak rozumíte své nemoci? Co byste si představoval, že se bude dít? Na čem vám záleží? Co vám v noci běží hlavou? A když s pacientem vedeme tento rozhovor, je na konci méně záchranek, méně operací, méně hospitalizací a méně intenzivní péče,“ konstatuje Ondřej Kopecký.
Pomáhají už čtyři desítky týmů
Ve výsledku tak až o stovky procent narůstá počet lidí, kteří žijí se svou závažnou chorobou doma, případně kteří prožijí závěr života v hospicu nebo mobilním hospicu. Až o desítky procent se tak redukuje množství hospitalizací, četnost rehospitalizací, invazivních a operačních výkonů. To se promítá i do nákladů na zdravotní péči.
„Možná si řeknete: OK, pacienti si raději vyberou kratší, ale spokojený život doma, ovšem kdo ví, jakou službu tam dostanou – kdo bude mít pod kontrolou, že tam je kvalita přijatelná? Pravděpodobně obchodujeme na to, že budou žít kratší dobu. Ukázalo se, že většina pacientů má chabou kvalitu života, když ji hodnotí před intervencí paliativního týmu. Když paliativní tým hledal s pacientem odpovědi na jeho potřeby, dospělo se k tomu, že nedostal další hospitalizaci, další operaci, další chemoterapii, ale najednou řekl, že se má mnohem lépe,“ říká Kopecký. K tomu, zda paliativní péče neobchoduje kvalitu za délku života, pak dokládá graf, který ukazuje, že lidé v péči paliativního týmu naopak žijí déle.
Práce paliativního týmu tak má ve výsledku sekundární efekt i na další zdravotníky v nemocnici. 85 procent dotázaných zdravotníků potvrdilo, že jim tým pomohl objasnit hodnoty pacienta tak, aby mohli léčbu lépe zacílit, v 80 procentech vylepšil vztah zdravotníků s rodinou a v 87 procentech by péči žádali znovu.
Na argumenty, proč zavádět paliativní týmy, přitom dnes začíná slyšet čím dál více nemocnic. Už jich totiž fungují čtyři desítky a vznikají další. Za deset let se povedlo vzdělat 240 lékařů s atestací v paliativní medicíně, týmy mají své signální kódy, standardy a dočasný model úhrady. Zároveň stále dochází k ověřování toho, jak služba funguje. Cílem do budoucna by tak mělo být definovat potřebnou kapacitu služeb, podobu týmů a udržitelnou úhradu. Ukazuje se také, že nejužším hrdlem je návaznost na terénní služby, takže bude třeba zaměřit se na zvýšení jejich kapacit.
„Souhrnem lze říci, že nemocniční paliativní týmy zvyšují kvalitu života nemocných, zajišťují lepší spolupráci a návaznost služeb, snižují množství nepřiměřené péče, ať už ve smyslu overtreatmentu či undertreatmentu, reálně proměňují trajektorii péče, a to všechno, aniž by zkrátily život pacientů. Podmínkou přitom není přítomnost profesí, které v nemocnici dávno jsou, jako je psycholog, kaplan, algeziolog či sestra, ale to, že tyto týmy mají specifickou, společně kultivovanou expertízu a metodiku, podle které pracují jak s nemocným, tak se zařízením. Z původního záměru vylepšit život nemocným v závěru života a jejich blízkým se ukázalo, že jsme schopni vylepšit život i kolegům v nemocnicích a také plátcům a organizátorům péče,“ uzavírá Ondřej Kopecký.
Grafy zdroj: Ondřej Kopecký
Michaela Koubová
